Rekonstrukcija dojk po raku

REKONSTRUKCIJA DOJK PO RAKU

1. AVTOLOGNA REKONSTRUKCIJA dojk ALI REKONSTRUKCIJA Z LASTNIM TKIVOM

Pomeni, da novo dojko oblikujemo z delom kože s podkožnim maščevjem in včasih tudi z delom mišice z drugega dela telesa (navadno s trebuha ali s hrbta). Del lastnega tkiva obrnemo ali popolnoma ločimo od telesa in prestavimo na mesto odstranjene dojke ter oblikujemo novo, po obliki in prostornini podobno dojko.

V primeru da onkolog odstrani celotno dojko, nastane velika tkivna vrzel. Navadno imajo ženske po 40. letu na trebuhu veliko tkiva, ki je po sestavi zelo podobno tkivu dojke, zato bolnici predlagamo rekonstrukcijo z lastnim tkivom, ki ga vzamemo iz spodnjega dela trebuha in ga prenesemo na mesto odstranjene dojke.
• Ta vrsta rekonstrukcije je kompleksna in zahteva znanje mikrokirurške tehnike.
• Zagotavlja trajen rezultat in najnaravnejšo obliko in strukturo dojke.
• Pogoj za njeno izvedbo je primerna količina kože in podkožnega maščevja na trebuhu in ustrezna kirurška ekipa, ki je sposobna varno opraviti dobro načrtovan poseg v nekaj urah.

Če bolnica potrebuje obojestransko (bilateralno) rekonstrukcijo dojk in ima na trebuhu dovolj tkiva, je možna tudi rekonstrukcija obeh, navadno nekoliko manjših dojk.

Dojka, oblikovana z lastnim tkivom (kjer prevladuje maščevje), se z bolnico redi oziroma hujša in ima stalno telesno temperaturo ne glede na zunanje vplive.

Prednost tovrstnega posega je zlasti ena sama operacija in dobra simetrija s sosednjo, zdravo dojko ter tudi sočasno preoblikovanje trebušne stene pri ženskah s prekomerno telesno težo (enako kot pri posegu, ki je v estetski kirurgiji znan pod imenom abdominoplastika oziroma estetska korekcija trebušne stene).

V bolnišnici
Takoj po operaciji morate imeti okončine v kolenih delno pokrčene in nositi steznik za trebuh, da se zmanjša pritisk na trebušno steno. Iz spodnjega dela trebuha in rekonstruirane dojke bo potekalo več drenažnih cevk, ki jih v dneh po operaciji postopno odstranimo.
Tkivo s trebuha, ki ga oblikujemo v novo dojko, prvih nekaj dni medicinsko osebje kontrolira vsako uro. Zaradi protibolečinskih zdravil se bolnica lahko počuti nekoliko omotično.

Prvi dan po operaciji bolnica ob pomoči fizioterapevtov poseda v postelji, drugi dan pa že vstaja in hodi. Bolnica ostane v bolnišnici predvidoma teden dni. V primeru zapletov z režnjem (v 1–5 %) je včasih potreben dodaten poseg v splošni anesteziji. V času bolnišničnega zdravljenja so bolnici ves čas v veliko pomoč medicinske sestre in drugo medicinsko osebje, ki izvajajo nego in prijazno skrbijo za njo.

Nega po posegu

V primeru da bolnica nima dovolj tkiva na trebuhu in ima manjši dojki, lahko predlagamo rekonstrukcijo s široko hrbtno mišico. Večjih funkcionalnih težav zaradi prenosa mišice bolnice nimajo. Možni, a redkejši odvzemni mesti tkiva, ki je primerno za novo dojko, sta tudi ritnica in notranja stran stegen.

Pogosta vprašanja

Kdaj?
Estetsko motnjo lahko popravimo z različnimi tehnikami:
neposredno po odstranitvi tumorja (takojšnja ali primarna rekonstrukcija) – operacija kot neposredno nadaljevanje onkološke operacije,z operacijo po končanem onkološkem zdravljenju (odložena ali sekundarna rekonstrukcija) – kadarkoli po končanem onkološkem zdravljenju kot druga ločena operacija.

Kako?
Manjše nepravilnosti, zlasti pri velikih dojkah, lahko popravimo s tehnikami onko- plastične kirurgije. Če je treba odstraniti večji del tkiva dojke ali dojko v celoti, pa je potrebna celovita rekonstrukcija dojke.
Za oblikovanje nove dojke lahko uporabimo:
• del lastnega tkiva pacientke, to je t. i. avtologna rekonstrukcija ali pa
• novo dojko oblikujemo z umetnim materialom. To imenujemo rekonstrukcija s tkivnim razširjevalcem (angl. ekspanderjem) in anatomsko oblikovanim silikonskimi vsadkom (enakim, kot ga uporabljamo v estetski kirurgiji).
V zadnjem času za manjše korekcije oblike in prostornine dojk uporabljamo tudi lastno maščevje, s katerim lahko zapolnimo manjše tkivne vrzeli in dosežemo boljšo obliko in prostornino dojke.

Kako izberete pravo tehniko?
Na izbor najprimernejše metode rekonstrukcije vplivajo številni dejavniki:
• stadij bolezni, morebitno po operativno obsevanje, tj. načrt onkološkega
zdravljenja,
• telesne značilnosti bolnice, kot so indeks telesne teže (razmerje med telesno višino in težo), količina tkiv, ki so na voljo za avtologno rekonstrukcijo, prejšnje operacije in brazgotine, velikost in oblika dojk,
• pridružene bolezni npr. sladkorna bolezen in razvade (kajenje),
• psihofizični stanje in želje bolnice.

Ali so za rekonstrukcijo primerne vse ženske?
Določen problem z vidika rekonstrukcije dojke lahko predstavljajo zelo vitke ali zelo močne bolnice, tiste s pridruženimi boleznimi in kadilke. Veliko bolj kot kronološka starost sta za rekonstrukcijo namreč pomembni biološka starost bolnice in njene psihofizične značilnosti.

Ali so možni zapleti?
O možnostih, poteku in možnih zapletih rekonstrukcije se pogovorimo bolnica, kirurg onkolog ter rekonstrukcijski kirurg na onkološko-rekonstruktivnem konziliju, kjer sprejmemo tudi odločitev o tem, kateri način rekonstrukcije je najbolj primeren.

2. REKONSTRUKCIJA Z EKSPANDERJEM IN VSADKOM (DVOSTOPENJSKA)

Novo dojko lahko oblikujemo tudi z umetnim materialom. S tkivnim razširjevalcem (angl. ekspanderjem) najprej raztegnemo kožo na prsnem košu (ekspanzija kože). Z novim posegom razširjevalec zamenjamo z anatomsko oblikovanim silikonskim vsadkom, ki ga sicer v estetski kirurgiji uporabljamo za povečanje dojk.Prednost rekonstrukcije dojk s tkivnim razširjevalcem in vsadkom v primerjavi z avto- logno rekonstrukcijo je ta, da ni dodatnih brazgotin, saj ni potreben odvzem tkiva s tre- buha oz. drugega odvzemnega mesta.
Rekonstrukcijo z vsadki predlagamo,
• če avtologna rekonstrukcija zaradi različnih vzrokov ni mogoča,
• na željo bolnice,
• če ima bolnica majhni dojki,
• če obsevanje ni potrebno,
• če si bolnica želi mladostnejši videz dojk in sočasno estetsko preoblikovanje zdrave dojke,
• lahko tudi ob preventivni odstranitvi dojk pri mutaciji genov BRCA1 in 2.

Operacija je krajša, krajše je tudi okrevanje. Zaradi uporabe umetnega materiala zelo redko pride do zapletov z vsadkom. Glavna slabost rekonstrukcije s tkivnim razširjevalcem in vsadkom je ta, da je potrebnih več operacij do končnega estetskega rezultata.
Rekonstrukcija z vsadkom največkrat poteka v dveh fazah, z dvema operativnima posegoma v razmiku 6 mesecev.

Prva faza (prvi poseg)
Neposredno po odstranitvi tkiva dojke vstavimo ustrezno velik tkivni razširjevalec pod veliko prsno mišico. Potem ga na nekaj tednov postopoma polnimo in s tem raztegujemo tkiva na prsnem košu do primerne velikosti. Vsako bolnico opozorimo, da zaradi tkivnega razširjevalca ne sme opraviti preiskave z magnetno resonanco. V razširjevalcu je namreč kovinska podloga zaklopke, ki bi lahko povročila poškodbo tkiva.

Druga faza (drugi poseg)
Navadno po šestih mesecih tkivni razširjevalec zamenjamo s trajnim, zdravi dojki podobnim silikonskim vsadkom. Tako zagotovimo naravno obliko dojke in simetrijo.

Nega po posegu

Celjenje ran je kompleksen proces na katerega vplivajo dobra kirurška tehnika, genetske lastnosti posameznika in njegovo splošno stanje. Da bi bile brazgotine čim lepše, uporabljamo napredno kirurško tehniko, reze skrijemo v kožne gube ali postavimo na mejo med dve estetski enoti, tkivo zašijemo v več plasteh, da razbremenimo tenzijo, tako da je vlek okolnega tkiva na rano čim manjši, pri šivanju kože pa uporabimo intradermalni šiv, ki na površini kože ne pušča sledi šivanja. V veliki meri je dobro celjenje ran odvisno tudi od vas samih. Nanj lahko pozitivno vplivate s počitkom in prilagojeno dejavnostjo, primerno nego, primerno prehrano in abstinenco od kajenja vsaj 4 tedne pred posegom in vsaj 2 tedna po posegu.

Pogosta vprašanja

Ali so za rekonstrukcijo primerne vse ženske?
Določen problem z vidika rekonstrukcije lahko predstavljajo zelo vitke ali zelo močne bolnice, tiste s pridruženimi boleznimi in kadilke. Veliko bolj kot kronološka starost sta za rekonstrukcijo namreč pomembni biološka starost bolnice in njenepsihofizične značilnosti.

Ali so možni zapleti?
Dosedanje klinične izkušnje pri nas kažejo, da je uporaba tkivnega razširjevalca in vsadka varna metoda in da so zapleti redki. Trajne vsadke je potrebno odstraniti le izjemoma, če povzročajo težave (npr. če se okrog vsadka oblikuje čvrsta vezivna ovojnica, se vsadek obrne ali se pojavi vnetje). Stanjšana koža, zlasti pri vitkih bolnicah, lahko vpliva na slabši estetski rezultat. V primeru da mora biti bolnica obsevana, priporočamo avtologno rekonstrukcijo, saj so estetski rezultati rekonstrukcije z vsadki v primeru obsevanja slabši.O možnostih, poteku in možnih zapletih rekonstrukcije se pogovorimo bolnica, kirurg onkolog ter rekonstrukcijski kirurg na onkološko-rekonstruktivnem konziliju, kjer sprejmemo tudi odločitev o tem, kateri način rekonstrukcije je najbolj primeren.

Kakšen je dolgoročni rezultat pri enostranski rekonstrukciji?
Rekonstruirana dojka se z leti navadno ne spreminja, zdrava dojka pa povesi in v procesu staranja spremeni obliko, zato se kot posledica pojavijo različne stopnje asimetrij dojk, kar lahko vodi do nezadovoljstva bolnic.

3. REKONSTRUKCIJA Z VSADKOM (ENOSTOPENJSKA)

Pri natančno izbranih bolnicah (mlajše bolnice z gensko mutacijo ali bolnice z začetnim stadijem bolezni, pri katerih onkolog pri odstranitvi obolelega tkiva ohrani tudi bradavico in kolobar), lahko napravimo tudi enostopenjsko rekonstrukcijo z vsadkom. Podobno kot pri takojšnji avtologni rekonstrukciji z lastnim tkivom v primeru enostopenjske rekonstrukcije z vsadkom poseg opravimo med isto anestezijo. Onkolog odstrani dojko, rekonstruktivni kirurg pa pod veliko prsno mišico vstavi ustrezen natančno izbran in anatomsko oblikovan silikonski vsadek (enak, kot ga uporabljamo v estetski kirurgiji povečanja dojk). Za ohranitev dobrega položaja vsadka in velike prsne mišice uporabimo tudi posebno mrežico. Bolnica iz operacijske dvorane pride brez obolelega tkiva in s simetrično rekonstruiranima dojkama.

V bolnišnici
Prvi dan po operaciji bolnica poseda v postelji, vstaja iz postelje in hodi. V primeru krvavitve, ki je zelo redek zaplet (v manj kot 2 %), je lahko potreben dodaten poseg v splošni anesteziji.

V bolnišnici ostane predvidoma 2–5 dni. Okrevanje je odvisno od različnih dejavnikov (lastnosti tkiva, velikosti vsadka, ali so bile odstranjene bezgavke v pazduhi ipd.). Navadno so prve dni po operaciji prisotne zmerne bolečine, ki so posledica raztegnitve mišice in kože ter pritiska na čutilne živce. Zato v rano vstavimo kateter, preko katerega 2 ali 4 dni počasi dajemo lokalni anestetik, kar močno zmanjša bolečine. V nekaj dneh kirurg odstrani kateter in drenažne cevke.

Lažjih telesnih dejavnosti se bolnica lahko loti že teden dni po operaciji. Do odstranitve drenažnih cevk navadno prejema tudi antibiotik.

K hitrejšemu okrevanju in primernemu položaju vsadka pomembno vpliva tudi nošenje posebnega nedrčka. Ta naj bo oblikovan tako, da omogoča dodatno oporo med okrevanjem in zmanjšuje bolečine.

V primeru dvostopenjske rekonstrukcije je neposredno po prvi operaciji dojka veliko manjša kot zdrava dojka in tudi ploska; koža je v osrednjem delu napeta, na robovih lahko nekoliko nagubana. V osrednjem delu pa je različno dolga brazgotina. Kasneje s postopnim polnjenjem tkivnega razširjevalca povečamo prostornino in spremenita se oblika in velikost nove dojke. Ob tem se izravnajo tudi kožne gube.

V primeru enostopenjske rekonstrukcije z anatomsko oblikovanim vsadkom pa so zaradi slabše prekrvavitve, ki nastane zaradi onkološkega zdravljenja, potrebne ustrezna nega kože in preveze. Lahko se pojavijo tudi drobni mehurčki in slabše celjenje ali delno odmrtje kože, zlasti v področju kolobarja in bradavice, kar lahko zahteva nekoliko daljše celjenje, redko pa dodaten kirurški poseg ali celo odstranitev vsadka.

Nega po posegu

• tuširanje preko obližev, razen če kirurg ne predpiše drugače,
• uporabo ustreznega nedrčka,
• izvajanje vaj po navodilih fiziatra in fizioterapevta,
• izogibanje težjim opravilom 3–6 tednov,
• uporabo kompresijskega traku, ki preprečuje premik vsadka proti ključnici, če je tako predpisal zdravnik.

Pogosta vprašanja

Ali so možni zapleti?
Zapleti so redki. Če se pojavijo, jih je potrebno prepoznati in ustrezno ukrepati. V zgodnjem obdobju po operaciji lahko pride do nabiranja tekočine v žepu ob vsadku, kar se kaže z naraščajočo oteklino dojke in bolečinami, ali do vnetja, ki se kaže s povišano telesno temperaturo, kljuvajočo bolečino in pordelostjo kože. Določen delež zapletov se lahko pojavi tudi kasneje, zlasti nagubanje kože nad vsadkom, premik ali rotacija vsadka in oblikovanje čvrste vezivne ovojnice okoli vsadka, ki se lahko prične prekomerno krčiti in spremeni obliko in trdoto rekonstruirane dojke.

4. REKONSTRUKCIJA Z LASTNIM TKIVOM IN VSADKOM

Če bolnica nima dovolj tkiva na trebuhu oziroma se ne odloči za rekonstrukcijo z DIEP-režnjem, lahko predlagamo rekonstrukcijo s široko hrbtno mišico, ki tvori zadajšnjo pazdušno gubo – t. i. LD-reženj (angl. latissimus dorsi ap). Novo dojko oblikujemo iz kože, podkožnega maščevja in omenjene mišice s hrbta v obliki vezanega režnja, kjer mikrokirurška tehnika ni potrebna. Za večjo prostornino in projekcijo dojke lahko uporabimo silikonski vsadek.

Opis posega

Nega po posegu

Pogosta vprašanja

Kakšni so možni zapleti?
Zapleti so: krvitev in tekočinska kolekcija, vnetje in razprtje rane, slabša občutljivost, brazgotine na prsnem košu in hrbtu. Rezultat ni odvisen zgolj od kirurške tehnike in šivalnega materiala, pač pa tudi od lastnosti tkiva in sposobnosti celjenja, predhodnega obsevanja, oblike prsnega koša in druge dojke. Možni so vsi zapleti povezani z uporabo silikonskih vsadkov.

Kakšne so prednosti in slabosti?
Prednosti so bolj naraven videz dojke in prekritje silikonskega vsadka z mišico in kožo s hrbta. Glavna slabost pa je dodatna brazgotina na hrbtu. Med slabosti sodijo daljša in bolj naporna rehabilitacija in omejitve pri fizičnih opravilih. Smiselno je, da se na poseg ustrezno psihofizično pripravite in vsaj dva tedna pred posegom in 4 tedne po posegu ne kadite.

5. ONKOPLASTIČNE OPERACIJE

Onkoplastična kirurgija je uporaba tehnik plastične kirurgije za preoblikovanje dojke pri ohranitvenih onkoloških operacijah. V strokovni literaturi je bila prvič omenjena že leta 1996. Onkoplastični posegi se lahko izvajajo z dvema skupinama kirurgov, tako da sodelujejo kirurgi, ki obvladajo onkološko kirurgijo dojk, in plastični kirurgi, lahko pa tudi z obojestransko izobraženimi kirurgi.

Opis posega

• preoblikovanje in operativno zmanjšanje obolele dojke (redukcijska mamaplastika) ter sočasno preoblikovanje zdrave dojke;
• prerazporeditev lokalnega tkiva in uporaba lokalnih režnjev (t. i. rotacijski in transpozicijski režnji, pri katerih del kože in podkožja na naključnih ali znanih žilah prebodnicah, ki ta del kože prehranjujejo, obrnemo na prostor, kjer je tkivna vrzel;:
• zapolnitev tkivnih vrzeli po odstranitvi tkiva dojke s telesu lastnim maščevjem (angl. fat grafting, fat remodeling).

Nega po posegu

Pogosta vprašanja

Kakšni so možni zapleti?
Zapleti so: krvitev in tekočinska kolekcija, vnetje in razprtje rane, slabša občutljivost, brazgotine. Rezultat ni odvisen zgolj od kirurške tehnike in šivalnega materiala, pač pa tudi od lastnosti tkiva in sposobnosti celjenja, predhodnega obsevanja, oblike prsnega koša in lastnosti druge dojke.

Ali so primerne vse bolnice?
Problem pa so predvsem večji tumorji, tumorji na estetsko pomembnih delih (v osrednjem delu dojke ali notranjih kvadrantih ob prsnici) in številni (multipli) tumorji.